教师体检贫血小窍门老年人贫血要刨根问底
2024年07月15日 热点资讯
刚刚过了“66大寿”的张老师半年前自觉头晕、乏力、食欲不振，去医院体检发现小细胞性贫血（血红蛋白96 g/L），医生说初步考虑缺铁性贫血，建议行电子胃镜、肠镜等检查以进一步明确病因。张老师没有听从医生的建议，认为有点贫血算不上什么，遂购买了补铁口服液、补血中药自行治疗，约2周后贫血症状明显好转，张老师也暗自高兴，认为治疗很“有效”，便放松了警惕。可惜好景不长，1月前张老师的贫血症状再次加重，复查血常规时血红蛋白已下降至84 g/L，同时还可在右下腹部触及一鸡蛋大小包块，经电子肠镜、腹部CT检查被确诊为结肠癌并肝脏多发转移，已失去手术根治机会。
类似张老师的例子屡见不鲜，发现贫血却没有“刨根问底”的寻找真正病因，导致延误诊断和治疗，铸成大错。我国把成年人贫血定义为男性血红蛋白低于120g/L，女性低于110g/L，老年人一般也按此标准进行。贫血有不同的分类方法，临床常从贫血发病机制和病因进行分类：（1）红细胞生成减少性贫血，如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病、慢性病性贫血等。（2）溶血性贫血，即红细胞破坏过多性贫血。（3）失血性贫血，可分为出凝血性疾病（如严重肝病、血友病等）和非出凝血性疾病（如肿瘤、结核病、消化性溃疡、妇科疾病等）两类，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。
随着我国老龄人口的不断增多，老年人贫血目前已成为一个重要的公共卫生问题，其发病率正在不断增加，有文献报道我国老年人贫血发生率约在7％一28％。老年人出现贫血后，由于其各组织及器官代偿能力差，导致老年人体能和认知功能下降，并常可影响到其他多器官疾病，加重原有病情，使死亡风险增加。老年人贫血常是一种被低估的、潜在的疾病状态，它可以是许多疾病的临床表现之一，常为某些重要疾病的初始信号，甚至是首发表现，但由于健康知识的普及程度和原发疾病的掩盖等原因，很多老年人有轻度甚至中度贫血常常被忽视。概括起来，引起老年人贫血的病因主要有营养性贫血、慢性病贫血、肾性贫血、恶性血液病性贫血、原因不明性贫血等几大类：
（1）营养性贫血。包括缺铁性贫血和巨幼细胞贫血，是老年人贫血的主要原因。据统计，老年人缺铁性贫血占老年人贫血的36-60%，它可以是一种独立的疾病，但更多是继发性的，常见于消化系统疾病导致的慢性失血，其中，上消化道疾病以消化性溃疡（包括药物性溃疡，特别是老年人多合并心脑血管疾病，常服用小剂量阿斯匹林可导致上消化道出血）、糜烂性胃炎、胃癌为常见，下消化道疾病以血管畸形、憩室、结（直）肠癌、痔、炎症性肠病等多见。巨幼细胞性贫血在老年人也有相当高的比例，主要原因有饮食单一、饮酒及吸收不良所致。部分老年人有偏食、素食的习惯，加之老年人常合并糖尿病、高血压、高血脂而“忌口”或胃大部切除术后摄人减少，而老年人又常有胃酸减少和胃蛋白酶缺乏，易发生叶酸和维生素B12缺乏导致该类贫血。
（2）慢性病贫血。也称炎性贫血，是一组由慢性感染、炎症、肿瘤和创伤等导致机体铁代谢紊乱所致贫血，临床表现为轻至中度贫血，早期多为正细胞正色素贫血，后期多为小细胞低色素贫血。临床发病率高，约占老年贫血的30％以上，仅次于缺铁性贫血。一般而言，慢性病贫血多有基础疾病存在，常见疾病如：1．慢性感染：如肺炎、肺脓肿、肺结核、尿路感染、真菌感染等。2．慢性炎性反应：如系统性红斑狼疮、风湿热等。3．肿瘤：如白血病、恶性淋巴瘤等。4．创伤：烧伤、外科创伤。
（3）肾性贫血。随着社会人口老龄化，老年人慢性肾功能不全已成为常见疾病，其终末期为尿毒症。贫血是尿毒症病人必有的症状，多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素绝对或相对缺乏，故称为肾性贫血。老年人常存在高血压病、糖尿病等病史，易发展至肾功能衰竭，但因肾脏具有较强的代偿能力，起病隐匿，临床症状和体征不明显，当患者出现面色苍白、头晕、气促等贫血症状，易误诊为其他贫血性疾病。
（4）恶性血液系统疾病。急、慢性白血病及骨髓增生异常综合征等在老年群体中较为多见，确诊主要依靠骨髓穿刺或活检术。其中，骨髓增生异常综合征是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病。任何年龄男、女均可发病，但约80%患者大于60岁。
（5）不能解释的老年人的贫血。有些老年人的贫血病因并不清楚，可能与骨髓造血功能减退及药物或环境影响有关。
研究表明，老年人贫血病因以消化道肿瘤居首位，其中尤以胃癌、结肠癌、直肠癌多见。早期胃癌多无症状，或者仅有一些非特异性消化道症状，进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时伴有纳差、厌食、体重减轻等，易被误诊为慢性胃炎、胃溃疡而延误治疗。大肠癌包括结肠癌与直肠癌，多起病隐匿，早期常仅见粪便隐血阳性，随后出现排便习惯与粪便性状改变、腹痛、腹部肿块、全身症状如贫血、低热等。老年人消化道恶性肿瘤起病隐匿，症状常无特异性，有时仅有贫血表现，而无明显消化道症状，极易漏诊、误诊。因而对疑有消化道慢性隐性失血患者，要特别注意有无黑便、便血史，要及时行癌胚抗原（CEA）筛查及胃镜、结肠镜检查或X线钡餐造影，以便明确诊断。
总之，贫血只是一种临床症状，并非最终诊断，在贫血病因不明确的情况下，给予所谓的“经验治疗”如补充铁剂、维生素B12、叶酸、中药等，有时可能会有暂时效果，但常会延误病情，徒留遗憾。只有“刨根问底”积极全面寻找贫血的真正原因，破获“案中案”，做到病因学诊断，才能给予及时正确的治疗。